SIAD（syndrome of inappropriate antidiuresis）

・低Na血症は、NaとKに対する自由水の過剰を示しており、腎臓からの自由水排泄障害が原因として多い

・自由水の排泄障害は、AVP分泌増加に依存する

・AVPは、抗利尿ホルモンであり、ネフロンの集合管のV2受容体に結合し、水の再吸収を促進する

・AVPは、浸透圧刺激（高張度）と血行動態刺激（有効動脈血流の低下）によって分泌される

・低Na血症は、体液量により体液量低下（hypovolemia）、体液量正常（euvolemia）、体液量増加（hypervolemia）に分けられる

・hypovolemiaと一部のhypervolemia（ex.心不全）では、有効動脈血流低下によってAVPが分泌され水の再吸収が生じる

・一方、euvolemiaのSIADは、浸透圧刺激や血行動態刺激が無いのにも関わらずAVPが分泌される（それゆえ「不適切 inappropriate」と名付けられている）

・低溶質摂取（bear potomania）、AKI、CKD（stage G3-5）では、AVP分泌とは関係なく、自由水の排泄障害を来たし低Na血症を来す

・自由水排泄を上回る過剰な水分摂取による低Na血症を生じることもある（水中毒）

・高齢者（>65歳）の入院患者の40%が低Na血症を持ち、その25-40%がSIADによるもの

・高齢者に多い理由としては、基礎疾患（癌、肺疾患、中枢神経疾患）やSIADを生じやすい薬剤の影響がある

・SIADの症状は、低Na血症の進行の早さと低Na血症の重症度と持続時間による

・急性SIAD（発症<48時間）では、脳浮腫の影響により軽度や非特異的症状（ex.脱力、頭痛）から重度や致死的症状（ex.痙攣、昏睡）まで至る

・慢性SIAD（発症≧48時間）では、脳容積調整機能により通常症状はわずかであるが、重度の慢性SIADでは悪心・嘔吐、頭痛、混乱、せん妄、痙攣を起こすこともある

・慢性SIADと関連する他の症状としては、認知機能障害、歩行障害、転倒、骨粗鬆症、脆弱性骨折などがあり、自然な老化と間違われることがある

・臨床的に体液量正常（euvolemic）低Na血症であることを確認する

・身体診察での体液量評価は感度・特異度ともに低く、ガイドラインでは尿浸透圧と尿Naを測定することが推奨されている

・尿検査で、Na排泄亢進（Na>30mEq/L）、不適切な浸透圧（>100 mOsm/kg）の所見はSIADと合致する

・これらの所見であっても、副腎不全と重度の甲状腺機能低下症を除外する必要がある

（実際には、診断に必要な尿検査や血液検査は省略されることが多い）

・SIADの原因は非常に多い

・Hyponatremia Registryによると、原因の主なカテゴリーとしては、癌（24%）、特定の薬剤（18%）、肺疾患（11%）、中枢神経障害（9%）であった

・他の原因としては、運動、疼痛、ストレス、重度の悪心、術後、まれにV2受容体遺伝子異常（腎性SIAD）がある

・2つ以上の原因があることもよくある

・評価の程度や患者の年齢によって異なるが、17-60%のSIAD患者で原因を特定できないことがある（高齢者の方が多い）

・臨床的に原因の手がかりがない場合は、専門家は一般的に頭部と胸部のCT検査を推奨している

・これらの検査で異常がなければ、腹部と骨盤CTも考慮する

・慢性低Na血症を過剰に補正することにより、浸透圧性脱髄症候群（ODS）のリスクが上昇する

・ODSは稀ではあるが、橋中心や橋外構造を障害し、腱反射亢進、仮性球麻痺、パーキンソニズム、閉じ込め症候群を引き起こす可能性があり、死亡につながることもある

・ODSの高リスク患者（Na<110mEq/Lの慢性低Na血症、アルコール使用障害、肝疾患、肝移植、K欠乏合併、低栄養）では、24時間での補正上限を8mEq/Lとする

・他の専門家は、24時間の補正上限をODSの低リスク患者で8mEq/L、ODSの高リスク患者で6mEq/Lとさらに制限することを推奨している

・低Na血症が急性であることがわかっていれば（術後に進行した低Na血症など）、補正上限は特にない

・しかし、通常は低Na血症の持続時間は確認できない（そのため慢性低Na血症として治療する）

・緊急治療は、厳重なモニタリング（理想的にはICUでの管理）と専門家への相談（集中治療専門医、腎臓専門医、内分泌専門医など）が必要

・原因薬剤の中止や一過性SIAD（術後状態など）により、自由水排泄が改善しNaの過剰補正が起きることがある

・このリスクに対応するためにデスモプレシンを使用できる

・カリウム補正は血清Naを増加させる効果があるため、低Na血症を治療する際にはK補正には注意する必要がある