脊髄損傷（SCI：spinal cord injury）

・気道、呼吸、循環の安定化を最優先とする

・脊髄損傷が疑われる or 診断されている患者に対して、さらなる損傷を防ぐために脊椎固定を行う

・これには、硬性ネックカラー、搬送用バックボード、患者移動方法（ログロールやログリフトなど）を使用する

・低血圧（SBP＜90mmHg）は、長期的な神経学的予後を悪化させるため短時間であっても避けるべき

・多発外傷患者では、循環血漿量が低下しており、さらに脊髄交感神経が遮断されると、血管拡張と徐脈（神経原性ショック）が生じるため、重大な問題となる

・大量の晶質液による蘇生が基本になるが、カテコラミンの投与（ノルアドレナリンなど）が必要になることもある

・蘇生が完了したら、ベースラインの神経所見と神経学的損傷の高位を特定する（後述の脊髄ショックを合併している場合は、高位診断は可能だが、重症度診断は脊髄ショック離脱後に評価すべき）

・骨靭帯損傷と神経学的損傷の早期発見と分類は、迅速な治療を行うために必要

・高エネルギー外傷で、頚椎損傷が確認された患者を評価する場合、臨床的に明らかでない併発損傷を除外するために胸腰部画像の撮影も推奨される

・初期診断におけるMRIの役割は依然として不明確

・診断的検査と同時に、患者は呼吸、循環を継続的にモニタリングできる集中治療室に搬送すべき

・脊髄損傷後、脊髄が機械的に圧迫され続けると血流が損なわれ、虚血と神経組織の損傷領域の拡大を引き起こす

・脊髄損傷後の早期外科的除圧術の目的は、圧迫を解除し、損傷部位への血流を改善し、二次的な損傷領域の拡大を防ぐこと

・STASCIS studyでは、313人の頸髄損傷の患者を対象に受傷24時間未満での早期受傷の有効性を調べた

・早期除圧群（受傷24時間未満）では、後期除圧群（受傷24時間以降）と比較して、6ヶ月後にAISが2段階以上改善する確立が2.8倍高かった

・統計学的に有意ではなかったが、早期除圧群は急性の院内合併症の発生率低下と関連していた

・カナダの観察コホート研究では、早期除圧術を受けたAIS AとAIS Bの患者では入院期間が短く、早期除圧術を受けたAIS B,C,Dの患者では後期除圧術を受けた患者よりも運動機能が改善したことが示された

・これらの知見を総合すると「Time is Spine」のコンセプトが指示され、長期的転帰を向上させるために早期診断と介入の重要性が強調されている

・メチルプレドニゾロン（MPSS）は、抗炎症性サイトカインの放出をアップレギュレートし、酸化ストレスを軽減し神経細胞の生存を促進するという仮説がある

・NASCISの研究シリーズでは、48時間の高用量MPSSプロトコールで感染関連合併症（重症敗血症、重症肺炎など）の増加が見られ、神経学的利点の可能性を上回る結果だった

・しかし、より短時間の24時間のMPSS投与（30mg/kg bolus ➔ 5.4mg/kg/h 23時間）では、合併症発生率が大幅に低く、受傷8時間以内のサブグループに限った場合、神経学的予後を改善することが判明した

・2012年に、6つのRCTと観察研究をプールしたコクランレビューのmeta analysisが完了し、受傷後8時間以内にMPSSを受けた患者では、ASIA motor scoreの改善が4 point大きかったことが明らかになった

・その結果、AOSpine guidelines 2016では、重大な医学的禁忌のない患者に対しては、受傷後8時間以内に24時間のMPSS静注を考慮することが提案されている

血圧管理

・血管損傷と局所の浮腫は、末梢領域で進行中の虚血の一因となる

・血圧上昇は、灌流を促進することによって危険な組織を保護する有効な戦略として浮上してきた

・AANS/CNS guidelines 2013では、MAP≧85-90mmHgを受傷後7日間維持することを推奨している（根拠は観察研究のみ）

・この戦略には、侵襲的血圧モニタリングや輸液療法、昇圧薬の持続静注のため中心静脈アクセスが必要になることがほとんど

・急性脊髄損傷を対象としたMAP≧85mmHg vs MAP≧65mmHgを比較する非劣性試験が進行している

呼吸器合併症

・呼吸不全、肺炎、肺水腫、肺血栓塞栓症を含む呼吸器合併症は、SCI患者で最も頻繁な合併症

・横隔膜と胸壁の筋力低下は、分泌物のクリアランス障害、効果のない咳嗽、無気肺、低換気につながる

・緊急の気管挿管が必要になることもあるが、固定化および関連する頭部・顔面・頸部の外傷により、気道確保が困難なこともある

・気管挿管患者の気管切開術は、早期に抜管が可能な場合以外は、7−10日以内に施行される

・無気肺や肺炎を予防することを目標に、胸部理学療法は可能な限り早く開始する必要がある

・頻回な気道吸引を必要とすることも多い

VTE予防

・未治療のSCI患者の50〜100%で発症し、72時間〜14日間で発症率が高い

・禁忌がない限りは、早期（72時間以内）に予防を開始する

・低分子ヘパリン（LMWH）もしくは未分化ヘパリン（UFH）を使用する

・断続的空気圧縮（IPC）や弾性ストッキング（GPS）などの機械的予防もよく併用される

ストレス潰瘍予防（SUP）

・特に頸部のSCIではストレス潰瘍のリスクが高い

・PPIによる予防は、入院後4週間推奨される