抜管後喉頭浮腫

・気管挿管は、しばしば喉頭浮腫を引き起こし、抜管後の喘鳴や呼吸困難の原因となる

・抜管後喉頭浮腫（PLE：postextubation laryngeal edema）は呼吸不全を引き起こし、最終的に再挿管が必要になることがある

・PLEの重要な臨床所見として抜管後喘鳴（PES：postextubation stridor）があり、呼吸困難とPESの存在は気道内腔の50%以上の狭窄を反映していると考えられている

・PLEの発生率は5.0~54.4%、PESの発生率は1.5~26.3%と報告によってばらつきがある

・PLE and/or PESによる再挿管は1.1~10.5%に発生するとされる

（up to dateではPESの発生率は重症患者の10%未満で発生するとされている）

・女性

・長期間の気管挿管（36時間〜6日以上）

・太い気管チューブの使用（内径が男性：≧8mm、女性：≧7mm）

・高いカフ圧

・挿管困難

他、高齢者（80歳以上）、外傷患者、喘息既往、チューブの不十分な固定、不十分な鎮静、誤嚥などが挙げられている（up to dateより）

・カフリークボリューム（CLV）＝ （カフを膨らませた状態での一回換気量）ー（カフを虚脱させた状態での一回換気量）

・CLVが十分高ければ、カフ周囲のスペースがある（喉頭浮腫のリスクが低い）と判断、CLVが低ければ、カフ周囲のスペースが少ない（喉頭浮腫のリスクが高い）と判断

・これらの一連のテストをCLTという

①適切なサイズの気管チューブの選択

・一般的に認められている最大の気管チューブサイズは男性8.0mm、女性7.0mm

・ただしサイズを小さくすると気管支鏡手技が困難になり、呼吸仕事量の増加にもつながる

②挿管期間を最小限にする

・PESがある患者は、ない患者と比較して挿管期間が長い

・ただし、明確なカットオフ期間はない

・不必要な挿管期間の延長はすべきではない

・NIVの使用は早期抜管につながる可能性があるが、PESに対して有効かどうかは不明

③高カフ圧を避ける

・カフ圧を定期的に測定し、高カフ圧による圧潰瘍を防ぐ

・明確な根拠はないが、25cmH2Oのカフ圧を上限とすることが多い

・持続カフ圧モニタリングの使用は、人工呼吸器関連肺炎の発生率減少とも関連しているため、使用が推奨される

④予防的ステロイド全身投与

・PLE/PESのリスクが高い患者で、CLTが陽性の場合に抜管前のステロイド全身投与を行う

・2017年のmeta-analysisでは、CLT陽性患者に対してステロイド全身投与により、再挿管率の低下（6% vs 17% RR0.32 95%CI 0.14-0.76）、PESの発生率低下（11% vs 32% RR0.35 95%CI 0.20-0.63）を認めた

①再挿管

・PLE/PESによる呼吸不全が生じた場合は、必要があれば速やかに再挿管をする

・PLE/PESのリスクがあり、気道確保困難が予想される場合に、気道交換カテーテル（AEC：airway exchange catheters）を留置しておく方法もある

②ステロイド全身投与

・PLE/PESに対するステロイド全身投与に関する有効性は不明であり、決まったレジメンもない

・PLE/PESの予防量に準じて治療を行い、抜管後24~48時間継続する

③アドレナリン吸入

・血管収縮により、喉頭浮腫を軽減すると考えられているが質の高いエビデンスに欠けている

・小児分野では、重度のウイルス性クループによる上気道閉塞に対して上気道閉塞スコアを減少することが示されている

・他の原因による上気道閉塞にも有益な効果が示唆されている

・最適な用量は不明だが、アドレナリン1mgを5mLとしてネブライザーで使用することが推奨されている

④ヘリウム酸素混合ガスの吸入

・気道抵抗と呼吸仕事量の減少効果がある

・小児領域で有効性が示唆されている